AUTODICHIARAZIONE per COVID-19

 

COGNOME __________________________________

Nome____________________________________

DICHIARA Sotto la propria responsabilità

  1. a) Di essere in possesso del green pass (data ultima somministrazione ____________________.)
  2. b) NON aver avuto sintomi riferibili all’infezione da Covid-19 tra i quali temperatura corporea maggiore di 37,5, tosse, astenia, mialgie, diarrea. anosmia, ageusia nelle ultime due settimane.
  3. c) NON aver avuto contatti a rischio con persone che sono state affette o sospette tali da COVID19 ovvero positive a SARS-Cov2 (familiari, luoghi di lavoro, etc.)
  4. d) NON essere attualmente sottoposto a misure di quarantena o isolamento sociale per Covid-19
  5. e) NON essere risultato positivo al tampone per l’individuazione del virus SARS-Cov2
  6. f) AVER contratto il virus SARS-Cov2 e di aver effettuato, dopo la guarigione clinica, almeno due

tamponi a distanza di 24 ore risultati negativi rispettivamente in data_________________ e in

data_________________rispettando il periodo di quarantena terminato in data_______________

Dichiara inoltre di comunicare prima di ogni ingresso alla palestra eventuali variazioni di quanto sopra dichiarato.

La presente autodichiarazione è raccolta una tantum al fine di limitare l’archiviazione di informazioni, è pertanto importante che l’interessato si relazioni di volta in volta con il proprio istruttore in caso di modifiche di quanto dichiarato.

Autorizza inoltre la TAKESHI ASD al trattamento dei dati particolari relativi allo stato di salute contenuti in questo modulo ed alla sua conservazione.

Imola   li    __________________________                 In fede : _____________________________